PENGUMUMAN PERIHAL ASURANSI DORMAN (ASURANSI JAMINAN KEPULANGAN DAN BIAYA KEPULANGAN)

PENGUMUMAN
MEKANISME PENGAJUAN ASURANSI DORMAN
( ASURANSI JAMINAN KEPULANGAN DAN ASURANSI BIAYA KEPULANGAN )
No : PENG. 528 /PEN/XI/2015

Dengan ini diinformasikan kepada para CTKI / TKI Korea Program G to G BNP2TKI mengenai Perihal Dorman di Korea serta prosedur pengurusan Klaim Asuransi Tersebut. Dikarenakan hal ini sangat penting sebagai bentuk perlindungan kepada CTKI / TKI Korea Program G to G BNP2TKI, dihimbau agar pengumuman ini diperhatikan secara khusus.

Asuransi Dorman adalah Asuransi Jaminan Kepulangan dan Asuransi Biaya Kepulangan dari Samsung Hwajae yang belum diklaim oleh TKI sebagai pemilik polis hingga habis masa berlakunya yaitu 3 tahun setelah kepulangan.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan DAFTAR PENERIMA ASURANSI DORMAN (update November). Bagi TKI / EKS-TKI yang namanya tercantum pada daftar tersebut merupakan TKI / EKS-TKI yang belum mengajukan permohonan klaim uang asuransi Samsung Hwajae sebelum pulang ke Indonesia, sehingga dipersilakan untuk mengajukan klaim melalui Indonesia EPS Center-HRD Korea.

Berikut tata cara pengajuan Asuransi Dorman:

A. Pengajuan klaim oleh eks TKI Korea selaku pemilik polis

1. Mengisi Formulir Pengajuan Asuransi Dorman (lampiran #1). Mohon diisi dengan tulisan tangan atau diketik
menggunakan huruf kapital (huruf besar) dengan jelas agar mudah terbaca dan gunakan tinta hitam/biru. No.
Registrasi Warga Asing adalah No. KTP di Korea, apabila tidak ingat lagi atau tidak
mempunyai salinannya silakan dikosongkan.

2. Foto copy / scan berwarna paspor (bagian paspor yang memperlihatkan foto, nama, tanggal lahir, nomor
paspor) baik paspor lama maupun paspor perpanjangan yang digunakan selama bekerja di Korea masing-
masing 1 lembar.

3. Foto copy / scan berwarna stempel kepulangan di Bandara Internasional Incheon 1 lembar.

4. Foto copy / scan berwarna Kartu Registrasi Warga Asing bila ada.

5. Foto copy / scan berwarna buku tabungan atas nama eks TKI Korea sendiri ( tuliskan SWIFT CODE BANK
dan nomor rekening dengan jelas, SWIFT CODE BANK dapat ditanyakan kepada petugas bank dimana
Anda menabung. Misal BRI, SWIFT CODE-nya BRINIDJA).

6. Surat laporan rencana kepulangan (yang dikeluarkan oleh Kementrian Tenaga Kerja Korea) *bila ada.

7. Tuliskan alamat tempat tinggal saat ini beserta kode pos dengan benar, nomor telepon yang bisa dihubungi dan
alamat email.

B. Pengajuan yang diwakilkan oleh Penerima Kuasa

2. Mengisi Surat Kuasa Permohonan Pembayaran Asuransi Dorman (lampiran #2). Surat Kuasa tersebut diisi dan
kemudian ditandatangani oleh Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa.

3. Foto copy / scan berwarna paspor (bagian paspor yang memperlihatkan foto, nama, tanggal lahir, nomor paspor
) baik paspor lama maupun paspor perpanjangan yang digunakan selama bekerja di Korea masing-masing 1
lembar.

4. Foto copy/ scan berwarna paspor atau KTP penerima kuasa.

5. Surat keterangan resmi hubungan keluarga / Kartu Keluarga.

6. Foto copy / scan berwarna buku tabungan atas nama eks TKI Korea sendiri atau penerima kuasa ( tuliskan
SWIFT CODE BANK dan nomor rekening dengan jelas, SWIFT CODE BANK dapat ditanyakan kepada
petugas bank dimana Anda menabung. Misal BRI, SWIFT CODE-nya BRINIDJA).

7. Surat laporan rencana kepulangan (yang dikeluarkan oleh Kementrian Tenaga Kerja Korea) *bila ada.

8. Tuliskan alamat tempat tinggal saat ini beserta kode pos dengan benar, nomor telepon yang bisa dihubungi dan alamat email.

C. Pengajuan yang diwakilkan jika pemilik polis meninggal dunia:

2. Mengisi Surat Kuasa Permohonan Pembayaran Asuransi Dorman (lampiran #2). Surat Kuasa tersebut diisi dan
kemudian ditandatangani oleh Penerima Kuasa.

4. Surat keterangan kematian (yang dikeluarkan Rumah Sakit), atau surat keterangan meninggal akibat
kecelakaan yang dikeluarkan oleh Kepolisian.

5. Surat keterangan resmi hubungan keluarga / Kartu Keluarga.

6. Salinan buku tabungan ahli waris (tuliskan SWIFT CODE BANK dan nomor rekening dengan jelas, SWIFT
CODE BANK dapat ditanyakan kepada petugas bank dimana Anda menabung. Misal BRI, SWIFT CODE-
nya BRINIDJA).

7. Salinan paspor atau KTP ahli waris.

8. Tuliskan alamat tempat tinggal saat ini beserta kode pos dengan benar, nomor telepon yang bisa dihubungi
dan alamat email.

Formulir Pengajuan yang telah diisi dan telah ditandatangani serta dilengkapi dengan dokumen pendukung lainnya yang tersebut di atas dimasukkan ke dalam amplop coklat dan tuliskan di bagian pojok kanan atas “Pengajuan Uang Asuransi Dorman”. Kemudian kirimkan ke:

INDONESIA EPS CENTER, HUMAN RESOURCES DEVELOPMENT SERVICE OF KOREA
WISMA KORINDO LT. 9, JL. MT. HARYONO KAV. 62 JAKARTA SELATAN 12780

Apabila ada pertanyaan silakan telepon ke (021) 7918-6012, (021) 7918-6014 pada jam kerja Indonesia EPS Center (Senin-Jumat, Pukul 08.00-16.30 WIB).

Untuk informasi lebih lanjut bisa juga mengunjungi website kami di : www.hrdkepsid.com
Email : indonesia.eps@gmail.com Facebook : Indonesia EPS Center, HRD Korea

Kami lampirkan juga Formulir Pengajuan Asuransi Dorman dan Surat Kuasa Permohonan Pembayaran Asuransi Dorman di bawah ini.

Demikian pengumuman ini untuk menjadi perhatian. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Demikian pengumuman ini untuk menjadi perhatian. Terima kasih.
Jakarta, 3 November 2015

a.n Direktur Pelayanan Penempatan Pemerintah
Kasubdit Pelaksanaan Penempatan

ttd

Ismain, SE. MM
NIP. 19590607 198803 1 002

Lampiran :
1. DAFTAR PENERIMA ASURANSI DORMAN (update November).pdf
2. Formulir Permbayaran Asuransi Dorman.doc
3. Surat Kuasa Permohonan Pembayaran Asuransi Dorman.doc